Атипическая гиперплазия эндометрия. История болезни

Материалы / Атипическая гиперплазия эндометрия. История болезни

Страница 9

Заключение: изменений в биохимическом анализе крови нет.

4.

Группа крови (12.05.08 г.): А (I I) вторая, Rh (+) положительный.

5.

УЗИ органов малого таза (11.05.08 г.): Тело матки - положение правильное, передне-задний размер 55 см., поперечный 56 см Толщина срединного М-эхо - 15 мм. Эндометрий повышенной эхогенности. Правый яичник - размеры 36×24×20 мм. Левый яичник - размеры 34×26×22 мм. По задней стенке матки ближе к переднему гиперпластические включения диаметром до 32 мм, по задней стенке гиперэхогенные включения диаметром до 15мм.

Заключение: Гиперплазия эндометрия. Миома матки с субсерозным ростом узлов.

6.

Анализ крови на RW, ВИЧ (12.05.2008 г.) – отрицательный.

Консультация терапевта

Заключение: гипертоническая болезнь I ст., риск II ст., желудочковая экстрасистолия.

Патогистологическое исследование материала (15.05.2008)

Очаговая атрофия эктоцервикса с простой лейкоплакией. Эндоцервикс обычного строения. Железистая гиперплазия эндометрия с аденоматозом. Аденомиоз. Лейомиома матки.Серозные параовариальные кисты. Возростная инволюция маточных труб. Очаговый текоматоз яичников.

XI. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Основной: Атипическая гиперплазия эндометрия.

Сопутствующие заболевания: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Гипертоническая болезнь I ст., наружный эндометриоз.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на мажущие кровянистые выделения из половых путей, ноющие боли внизу живота, общую слабость, быструю утомляемость.

Данных истории развития заболевания: Последняя менструация была с 17.01.2008 г. по 22.01.2008 г., в срок, обычного характера, болезненные. Затем последовал трёхмесячный перерыв. 5 апреля 2008 года начались мажущие выделения коричневой окраски, которые продлились в течение 14 дней. 21 апреля женщине проводилось выскабливание полости матки, по результатам которого обнаружена атипическая гиперплазия эндометрия.

Данных объективного исследования: Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧСС 80 ударов в минуту. ЧДД 17 в минуту. При гинекологическом осмотре: выделения кровянистые, умеренные, без запаха; Матка увеличена до 5-6 недель беременности, плотная, безболезненная.

Данных гинекологического осмотра:

Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища бледно-розовая, складчатость не нарушена, эпителий без нарушения покрова; влагалищная часть шейки матки конической формы, бледно-розовая без нарушения эпителиального покрова; наружный зев замкнут, в виде щели; выделения тёмно-коричневого цвета, кровянистые, умеренные, без запаха.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Изменения в анализах соответствуют кровопотере организма.

XII. Дифференциальный диагноз

Атипическую гиперплазию эндометрия нужно дифференцировать с эндометриозом, раком тела матки, саркомой матки и другими заболеваниями.

Ведущим симптомом эндометриоза является альгодисменорея. Болевой синдром развивается постепенно; наиболее выраженными при эндометриозе бывают боли в первые дни менструации, когда происходит отторжение слизистой матки (десквамация эндометрия). Сильными боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок и при эндометриозе добавочного рога матки. Для определения локализации эндометриоза учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка матки — в прямую кишку или влагалище. Как правило, с окончанием менструации болевые ощущения исчезают, или значительно ослабевают.

Менструальная функция нарушается по типу менометроррагии. Менструации бывают обильными и продолжительными (гиперпо-лименорея), кроме того, патогномонично появление сначала мажущих темных кровяных выделений за 2—5 дней до менструации и в течение 2—5 дней после нее. При распространенных формах аденомиоза к меноррагиям могут присоединиться маточные кровотечения в межменструальный период (метроррагии).