Лечение

Материалы / Аспирационная пневмония / Лечение

Предупреждение аспирационной пневмонии является главным принципом лечения пациентов группы риска. Для решения этой задачи необходимо уделить особое внимание обеспечению проходимости дыхательных путей.

У всех больных с угнетенным или отсутствующим рвотным рефлексом следует рассмотреть возможность проведения назотрахеальной или оротрахеальной интубации. У взрослых для этой цели лучше всего использовать манжеточную эндотрахеальную трубку с большим объемом и низким давлением. У детей и новорожденных безманжеточная трубка в большинстве случаев способна обеспечить вполне адекватную защиту. Лаваж желудка у коматозных или заторможенных больных осуществляется с особой осторожностью. Превентивные меры включают использование положения Тренделенбурга (больного укладывают на левый бок, если это возможно) и проведение эндотрахеальной интубации перед лаважем. Наличие назогастрального зонда вовсе не означает, что желудок у пациента пуст. Трубка может быть неправильно установлена, что не позволяет осуществить полную эвакуацию содержимого желудка; возможно также присутствие крупных частиц пищи, не проходящих через назогастральный зонд. При удалении пищеводного обтуратора у некоторых больных необходима предварительная защита дыхательных путей ввиду частого возникновения рвоты при этой процедуре.

Использование обычных антацидов, таких как 0,3М раствор цитрата натрия, как было показано, уменьшает смертность и заболеваемость, если до возникновения аспирации рН желудочного содержимого удерживается на уровне ниже 2,5, а объем желудочного содержимого не превышает 0,4 мл/кг. Как было недавно продемонстрировано, блокаторы Н2-рецепторов, такие как циметидин, способны остро повышать рН желудочного содержимого у больных с травмой, и могут играть определенную роль в предупреждении легочного повреждения. Препараты, способствующие опорожнению желудка (например, мето-клопрамид), также могут быть полезными.

Если наблюдается аспирация в легкие, следует немедленно произвести отсасывание из трахеи и исследовать рН в образце аспирата. Однако даже при самых оптимальных обстоятельствах не следует рассчитывать на полное удаление аспирата с помощью эндотрахеального отсасывания.

 

Таблица 2.

Лечение легочных абсцессов

Водные растворы        6—12 млн ЕД в день в дробных дозах каждые 4 ч в/в;

Пенициллин G    затем 500 мг каждые 6 ч п/о

Хлорамфеникол 500 мг каждые 4 ч в/в, п/о

Клиндамицин     600 мг каждые 6—8 ч в/в; затем 300 мг каждые 6 ч п/о

Для удаления крупных частиц и для более тщательной очистки дыхательных путей показана бронхоскопия. Промывание трахеобронхиального дерева большими объемами нейтрального или слабощелочного раствора представляется малополезным и даже вредным, так как оно может "загнать" аспират еще глубже, в терминальные бронхиолы, увеличив тем самым площадь повреждения. Для очистки дыхательных путей могут использоваться небольшие количества физиологического раствора; применения больших объемов раствора следует избегать.

Кислород назначается всем больным. Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция показаны при гиперкарбии или при лечении тяжелой гипоксемии, которая не поддается коррекции с помощью кислорода, вводимого через носовую канюлю или лицевую маску. Постоянное положительное давление в дыхательных путях или применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) показано в тех случаях, когда адекватная оксигенация не может быть достигнута с помощью указанных выше методов. Оба эти метода увеличивают функциональную остаточную емкость легких и уменьшают ателектазы и интерстициальный отек, что приводит к сглаживанию вентиляционно-перфузионных нарушений. Кроме того, Cameron и соавт. показали, что ПДКВ позволяет снизить смертность, если его применение начинают в первые 6 часов после аспирации.

Потеря жидкости в легочный интерстиций и в альвеолы компенсируется введением адекватного объема жидкости, как правило, кристаллоидного раствора. Несмотря на наличие (по клиническим данным) влажных хрипов в легких, кардиогенный легочный отек при неосложненной аспирационной пневмонии обычно отсутствует.

При замещении жидкости следует руководствоваться изменениями центрального венозного давления, а также данными измерения количества выделенной мочи и частого контроля частоты пульса и кровяного давления. В случае подозрения на сердечную недостаточность необходимо проведение мониторинга давления заклинивания легочных капилляров для обеспечения безопасности и эффективности заместительной терапии.

Назначение стероидов и (с профилактической целью) антибиотиков вряд ли целесообразно; эти препараты не следует использовать. Проводится тщательное наблюдение за больным, а антибиотики назначаются при наличии клинических признаков инфекции. Выбирается тот антибиотик, который эффективен в отношении большинства наиболее вероятных у данного больного патогенных микроорганизмов (против определенных аэробов и анаэробов). В дальнейшем выбор антибиотика основывается на результатах культуральных исследований мокроты (там, где это возможно).

Дальнейшее поддерживающее лечение включает соответствующую физиотерапию, увлажнение и оксигенацию, а также применение бронходилататоров для устранения бронхоспазма.

При неосложненных легочных абсцессах пенициллин остается препаратом выбора. Как правило, пенициллин назначается внутривенно, до наступления клинического улучшения, а затем перорально в течение 6 недель. У больных с аллергией к пенициллину альтернативным препаратом является клиндамицин или хлорамфеникол (табл. 2). Целесообразно выборочное проведение бронхоскопии с целью исключения опухоли или инородного тела, получения необходимого материала для посева и облегчения дренирования абсцесса. Хирургическое вмешательство при жизнеугрожающем кровохарканье, наличии опухоли и (редко) остаточных полостей.

Больные с жизнеугрожающим кровохарканьем должны находиться в положении Тренделенбурга; у них производится тщательное отсасывание и осуществляется оксигенация. Если локализация источника кровотечения известна, то больного укладывают таким образом, чтобы пораженная сторона оказалась внизу. Следует быстро произвести замещение жидкости и крови и немедленно получить консультацию (обычно у специалиста отделения грудной хирургии) по поводу бронхоскопии. Бронхоскопия может помочь в установлении локализации источника кровотечения, она способна обеспечить наилучший путь для отсасывания; при этом жесткий бронхоскоп может использоваться для поддержания проходимости дыхательных путей.

При применении бронхоскопа больной может быть интубирован двухпросветной эндобронхиальной трубкой (Carless, Robert Shaw или White); возможна также селективная эндобронхиальная интубация. При этом основной кровоточащий бронх может быть окклюзирован, что позволит больному использовать для дыхания другой основной бронх. Как бронхоскопия, так и эндобронхиальная интубация должны выполняться только опытными и высококвалифицированными специалистами.

Эмпиема требует проведения соответствующей внутривенной антибиотикотерапии в сочетании с дренажной торакостомией при закрытом дренировании; для разрешения эмпиемы возможен и вариант открытого дренирования и декортикации легкого.